包茎指包皮口狭小,不能上翻露出阴茎头。包皮过长指包皮较长,但能上翻露出阴茎头。1.包茎及包皮过长的危害 (1)造成包皮炎症:包皮自身分泌物有杀菌成分,但是,由于包皮腔的湿润温润环境,细菌可就更易在此繁殖。假如细菌的生长超过了包皮的自净功能,那么,就可能会发生包皮的炎症。包皮内板有很多分泌腺,分泌物可起到润滑作用,分泌物的蓄积、不能正常被清洗清除,也会有利于细菌的繁殖,造成包皮炎症。 (2)影响阴茎发育:造成性生活不和谐:影响阴茎的生长发育,在青春期由于阴茎头被包皮牢牢包住,得不到外界的应有刺激,阴茎头的发育受到很大束缚,致使性器官发育成熟后的阴茎头冠部的周径明显小,影响性快感。成年人会由于包皮过长或包茎,影响正常性生活。特别是包皮口径过小的男人,包皮上翻不能复原,包皮牢牢卡在冠状沟处,成嵌顿包茎,痛苦不甚。严重时,龟头会因血流不畅而发生水肿,甚至可发生龟头坏死。 (3)导致阴茎发炎:包皮内有丰富的皮脂腺,能分泌大量的皮脂。包茎或包皮过长时,使包皮内皮脂腺的分泌物不能排出,皮脂和尿中的沉淀物合成乳酪状奇臭的“包皮垢”。包皮垢适宜细菌生长,故可引起阴茎头及包皮发炎。病菌通过尿道还可以造成尿路感染。发生在尿道口的炎症,愈合后可引起尿道口狭小,造成排尿困难。 (4)甚至引发癌变:包皮过长和包茎,有诱发阴茎癌的可能。包皮垢是一种致癌物质,85%-95%的阴茎癌患者,都是包茎或包皮过长。 (5)早泄:包皮过长的现象很容易导致早泄,由于包皮过长的现象会导致龟头十分的敏感,在性生活的时候就会很容易射精,这样长时间下去,就会导致早泄的发生,影响男性的性生活,给男性造成很大的心理压力。 2.包皮环切术手术适应症 (1)包茎儿童因包皮口狭窄而妨碍排尿或反复感染者。 (2)成年人患包茎或患包皮过长反复感染者。儿童期的包皮过长是正常的,婴儿有包茎或儿童有包皮过长,如无并发症,可不施行包皮环切术。因为3岁以下小儿的包茎多随年龄的增长而自行消失;另一部分儿童只要反复将包皮向上退缩,扩大包皮囊口,就会露出阴茎头,也不必手术切除。 (3)需排除隐匿型阴茎、尿道下裂、凝血功能障碍等疾病。 3.包皮环切术术前准备 (1)术前清洗。在清洗时要将包皮翻转,暴露冠状沟,彻底清除包皮垢。但要注意,清洗完毕应及时将包皮复位,以免造成阴茎 包皮嵌顿。 (2)合发包皮炎、龟头炎者,需选用药物和局部浸泡治疗,炎症消退后再行手术。 4.包皮环切术方法 成人包皮环切术多在局麻下门诊可完成。目前包皮环切术主要有传统包皮环切术、商环包皮环切术、一次性快速包皮环切缝合术。 其中传统包皮环切术价格较便宜,商环包皮环切器由于术后恢复时间较长,近年来较少选择。一次性快速包皮环切缝合术价格相对稍高,但手术时间短、术中出血少、术后恢复快、伤口整齐美观等优点,近年来颇受患者好评。 5.手术风险及并常见并发症 (1) 感染:术前包皮、阴茎头炎症未能有效控制,嵌顿包茎者误作包皮环切术,不注意无菌操作或手术操作粗糙,术后尿液污染伤口等均可导致切口感染。发生感染后,应立即找医生进行治疗。 (2) 出血及血肿:常发生于阴茎背浅静脉和包皮系带处,阴茎背浅静脉出血易形成血肿,包皮系带处出血常为血液从创口流出,也可在皮下形成血肿。小的血肿可卧床休息,自行消退,大的血肿应立即找医生进行治疗。 (3)包皮系带水肿:术后多可慢慢消退,必要时可找医生进行治疗。 6.术后注意事项 (1)包皮包茎手术后最好休息1-2天,可以卧床休息,亦可上网或看书等。尽量少走动,以防术后运动出血。 (2)术后排尿时应尽量避免弄湿敷料,如果敷料被尿液污染,就应及时更换。如果是已婚男子,手术后要注意夫妇双方必须分居2-3个月,尽量避免性冲动。 (3)术后1周内尽量避免性刺激,以减少阴茎勃起,以免引起疼痛和出血。 (4)手术后尽量将包扎好的阴茎竖起来,即阴茎头向上,然后让其罩上紧身内裤,将阴茎完全固定住。这样走路时,阴茎只会小幅度或不会受到摩擦,减少切口出血,减轻疼痛和不适。 (5)如有疼痛或出血及时就诊。 (6)预防感染,通常口服抗菌药物治疗即可,遵医嘱定期伤口换药、随访。
病因 目前认为,早泄的病因不只是心理性和阴茎局部性因素,还应考虑泌尿、内分泌及神经等系统疾病因素。 引起早泄心理性因素很多,也是主要因素,如许多人因种种原因害怕性交失败、情绪焦虑,而陷入早泄;年轻时惯用手淫自慰者,总以快速达到高潮为目的;性知识缺乏,仅以满足男性为宗旨;夫妻不善于默契配合;感情不融,对配偶厌恶,有意或无意的施虐意识;担心性行为有损健康,加剧身体的某些固有疾病;性交频度过少或长时间性压抑者;以及女方厌恶性交,忧心忡忡,迫于要求快速结束房室等。凡此种种,皆可导致早泄,甚至出现连锁反应,影响勃起能力。诊断 通过详细询问病史、性生活调查可以初步诊断,而且了解其发病原因对治疗有一定的指导和帮助。可以利用精神心理个性检测法SCL-90-R等,进行精神心理学分析,有助于了解患者的精神心理状况。利用阴茎震动感感觉度测定、阴茎背神经诱发电位和阴茎头感觉诱发电位测定、球海绵体反射潜伏期测定法来测定阴茎感觉度阈值等变化情况,有助于了解阴茎感觉度和感觉神经的功能。泌尿外科的常规检查可判断有无包皮龟头炎、前列腺炎、精囊尿道炎等其他诱发原因。治疗 多数患者为延长射精潜伏期在性交期间把思维转向其他方面如饮食、游玩等企图延缓射精潜伏期,或使用避孕套、饮酒等方法,但效果不佳,相反却常导致性欲减退、性快感障碍,甚至可引起勃起功能障碍等,从而加重病情。所以早泄的治疗应根据发病原因,选择适当的治疗方法。1.心理治疗 需要夫妻双方协同。应告知夫妻双方早泄是比较普遍存在的问题,夫妻双方需懂得重建射精条件反射的必要性和可能性,消除患者的焦虑、不安、自罪感等异常心理,建立治愈疾病的信心,只要双方配合治疗,还是可以治愈的。2.行为方法指导 性感集中训练的基本治疗法,其目的就是通过拥抱、抚摸、按摩等触觉刺激手段来教导患者体验和享受性的快感,克服心理障碍。还可在达到高潮前向下牵拉阴囊和睾丸,或用拇指和示指压挤龟头使性兴奋降低,勃起硬度也能减少10%~25%。长久训练后再以女上位方式进行性交,仍采用抽动-停止-再抽动形式反复训练,逐渐提高射精刺激阈,从而达到较满意的人为控制后才射精。3.口服药物治疗 目前药物治疗主要是5-羟色胺再摄取抑制剂,国内已上市的是盐酸达帕西叮,即商品名为必利劲。它主要是延长射精潜伏期,它有一定的副作用,和适应证,一定要在医生指导下服用。它的价格比较贵。其他类似的药物还有帕罗西叮等,均应在医生的指导下应用。4.局部用药 主要为局部麻醉药,可于性交前涂在阴茎头,通过局部麻醉作用来延缓射精潜伏期。5.海绵体药物注射疗法此法早泄虽然依然存在,但是射精后阴茎勃起可以维持一定的时间,对提高配偶的性满足度也许有所帮助。6.经尿道给药(MUSE)也可用于早泄的治疗。7.阴茎假体植入术适用于阴茎异常勃起伴有早泄的患者。8.阴茎背神经切断术此方法在国外仍处于试用阶段。效果虽然在一定程度上被认定,但其安全性和有效性仍有待于研究,不推荐早泄首先治疗。
在门诊过程中,经常叮嘱有下尿路症状的患者“平时要注意锻炼会阴部的肌肉”。可是限于时间,总是讲不清楚,说不透彻。普遍而言,大家一直比较忽视这一重要的训练方法,觉得只有依靠药物和手术才能解决问题。这是一个很大的误区。相对所有的物理方法及保守治疗手段而言,盆底肌锻炼简便宜行、无需成本、效果确切,并且随时随地,不管是坐、立、躺均可训练。今天,我们就对盆底肌训练的知识进行综合和梳理,以期能够帮助到需要训练却又找不到正确方法的朋友。需要说明的一点,以下的方法不仅适用于女性患者,男性朋友也同样可以参考和借鉴。一、盆底肌训练(PFMT)是什么?答:也叫凯格尔(Kegel)训练法,一开始只是发明出来教准妈妈或者产妇在围产期训练,以便顺利生产和产后康复的。后来用途大大扩展了,发现这种训练方式对整个盆底脏器功能障碍相关的疾病都非常有用:包括尿失禁、排便功能障碍、以及和女性盆腔器官相关的各种功能障碍和各种不满意……你懂的。二、效果怎么样?答:非!常!好!如果你有以下的症状,请一定首先尝试盆底肌锻炼:尿失禁:打喷嚏、大笑或者咳嗽时漏尿尿急:有时甚至来不及跑到洗手间就有尿溢出大便失禁性生活不满意,长期不能获得高潮和快感男性射精无力、时间过快、控制水平较差也不妨一试三、讲讲医学原理好吗?答:盆底肌是盆底最底部的一组肌肉群,支撑着很多脏器,比如女性的子宫、膀胱、小肠、直肠等,并且盆底肌肉的收缩也维持着这些脏器的正常功能。尽管这组肌肉群任务非常艰巨,但却很脆弱。像肥胖、怀孕、生育、手术、咳嗽、衰老……都是盆底肌的杀手。但我们可以通过训练使盆底的肌肉逐渐康复并强壮,对抗腹压增高。四、盆底肌练习怎么做?答:记住三个步骤:一寻,二缩,三替。具体讲一讲。第一步,寻。你得找到正确的盆底肌:先试着收缩阴道(男性则是阴囊根部和肛门之间)和直肠周围的肌肉,并且努力抬升这些肌肉。对,就是像你想同时憋住不撒尿和不放屁的那种感觉。如果你觉得有困难、找不到,有一个更简单的方法,就是在排尿过程当中突然停止,感觉到运动了哪些肌肉了吗?这就是盆底肌。如果还不是很放心,女性可以将手指伸进阴道,当控制肌肉正确时,应该会感觉到阴道在轻微的收缩。第二步,缩。你得正确收缩肌肉:请记住,肌肉正确的运动方向应该是向上、向里,而不是向下憋气。在开始训练的早期,尤其要注意训练方法的正确性。请记住,我们练的是“内功”,训练时你可以把手放在腹部和臀部,确保在运动时,肚子、大腿和臀部都保持静止。 还有几个小技巧:训练前排空膀胱别憋气,正常呼吸。正确训练的时候,说话聊天应该是不受影响的。但尽可能集中注意力,也可以试着大声数数。别收缩小肚子、大腿、屁股的肌肉别夹腿第三步,替。就是说快速收缩和慢速收缩,交替进行。慢收缩有助于增强盆底肌肉,可以协助控尿。具体方法是:1.提升盆底肌,数数10秒;2.收缩盆底肌,数数10秒;3.放松肌肉,数数10秒;4.重复10次这样的动作。刚开始的时候,可能最多能坚持1、2秒钟就不错了,但是别放弃,继续坚持,逐渐可以收缩的越来越久的。快收缩有助于让盆底肌抵抗突然增加的腹压,像咳嗽、打喷嚏或者大笑。在排尿突然中断时,快收缩就会发挥作用。具体方法是:1.快速抬高盆底肌;2.收缩1秒钟;3.放松肌肉休息1秒钟;4.重复10次。五、锻炼应该保持怎样的频率?答:随时随地,因地制宜。1.随时随地地做:尽可能保持每天坚持做3-6套盆底肌运动(1套完整的盆底肌运动包括一组慢收缩和一组快收缩)。2.因地制宜地做:在咳嗽、打喷嚏及大笑之前可以做一次快收缩;从椅子上站起来的时候也可以做一次快收缩,因为起身的动作会使膀胱及盆底受压。六、怎么知道锻炼是否有效?答:可以通过“中断-开始”排尿的测试来检测。在排尿的时候,先排出一部分尿液,然后再试着中断排尿动作。刚开始训练的时候,有可能刹不住车,但即使能够减缓尿流的速度也是一个良好的开端。每两周可以测试一次,如果能够收放自如,那么恭喜你,效果彰显了!但请记住不要频繁地在排尿过程中做这个实验,否则养成习惯会对膀胱的逼尿肌造成损伤的。最后,再叮嘱几点:一定要持之以恒,切不可半途而废。刚开始的2个月可能收效甚微,一般要到12-15周之后你才会发现变化。如果以上你都规规矩矩地做到了,几个月之后却发现一点都没用,记住一定还要再找医生做确切的检查,是否还有其它的问题,或者接受更为积极的治疗。
男性可出现哪些类型的性问题? 男性的性问题可包括: ●大多数性交时都无法获得或维持勃起。医生将这种情况称为“阳痿”或“阴茎勃起功能障碍”。 ●只有极少的性欲或没有性欲。医生将这种情况称为“性欲低下”。 ●开始性交后尚未准备好便过早地射精。医生将这种情况称为“早泄”。 ●无法射精(但可以获得和维持勃起)。 什么导致了男性的性问题? 如果男性存在导致阴茎无法获得足够血液的情况,则可能难以获得或维持勃起。可减少阴茎血流的情况包括: ●年龄较大 ●糖尿病 ●高血压 ●吸烟 ●饮酒或使用药物 当男性感到抑郁、忧虑或与伴侣的关系存在问题时,也可发生性问题。此外,性问题可以是某些药物的副作用。例如,治疗抑郁或心脏疾病的药物有时会引起性问题。 我应该就诊吗? 应该。医护人员可帮助您找出性问题的病因。他们会与您交流、进行体格检查并安排血液检测。他们可能还会安排其他检查,如测量夜间勃起的检查。 我能自己做些什么来得到改善吗? 也许。若您与伴侣的关系存在问题,可尝试改善,例如: ●与伴侣讨论如何改善性生活 ●通过定期享受“约会之夜”增加共处时的乐趣 ●通过书籍或网络了解性 ●单独或与伴侣共同寻求咨询 超重者减轻体重可能有助于改善性问题。即使不超重,定期运动也有帮助。 如何治疗性问题? 治疗取决于性问题的病因,可包括: ●帮助您获得和维持勃起的药物–这些药物包括西地那非(商品名:Viagra等)、伐地那非(商品名:Levitra等)、他达拉非(商品名:Cialis等)和阿伐那非(商品名:Stendra等)。这些药物可造成低血压等副作用,使用时应谨遵医嘱。而且,如果您在使用其他药物,应告知医生,因为一些药物同时使用不安全。服用某些药物的男性不应借助药物勃起,如用于治疗心脏问题的硝酸盐类药物,以及用于治疗前列腺增大的某些α受体阻滞剂。 某些治疗性问题的药物通过互联网销售。然而,这些药物有时并不安全,甚至可能包含有害成分。 ●帮助您获得和维持勃起的装置–勃起装置通过不同的方式起效。有些装置是被植入阴茎以帮助您产生勃起,其他一些装置的作用机制有点类似于真空吸尘器,可帮助将血液吸入阴茎。 ●激素治疗–当男性的身体无法产生足量的雄性激素时(睾酮),可发生性问题。如果您的激素水平很低,医生可能会采用睾酮进行治疗,睾酮的给药形式有注射剂、皮肤贴片、皮肤凝胶、胶囊或粘到牙龈上的片剂。 ●改善心境的治疗–对于感到抑郁或忧虑的男性,医生可能会开具药物或予以咨询建议。 ●推迟射精的治疗–医生可开具药物以防止男性射精过快。一些治疗抑郁的药物对此非常有效。部分男性还会采用一种叫“暂停和挤压”的方法。使用这种方法时,男性在感到快要射精时需暂停性交,并按压阴茎顶端的后方。当快要射精的感觉消退后,男性可继续性交。 ●有助于改善抑郁药物所致射精问题的治疗–有时,治疗抑郁的药物可能会让男性难以或无法射精。如果发生这种情况,请告知您的医生。他们可改变您的剂量或药物,从而改善该问题。
很多人认为男人不能控制自己射精,但是事实却不是这样的,男人还是可以控制好自己射精的感觉的,在小丘脑的帮助下,男人会先知道自己要射精了,在经过脊椎发射出来,所以说男人还是可以控制好自己的射精。 1.控制好怎样射精 射精是一个反射。如果一个人的确能控制他的射精过程,那么他在任何情况下都能享受高水平的性唤起,并选择何时射精。他可以让性唤起达到很高水平后暂时回落到较低水平,然后再让它上升,再回落,经过这样的反反复复的波动,直到他自己想要射精为止。也就是说,他可以让性唤起水平长时间维持在平台期水平,也可以在对方感到满足时及时完成射精反射。 相反,不能控制射精过程的男子的性兴奋将由零扶摇直上并很快达到性高潮,常无明显的平台期。不仅他的伴侣,而且他自己对此也不满意,但他对此毫无选择的能力,于是双方常陷入一种窘境。由于射精控制是一个技术或习惯问题,它的预后并不太差,80%的男子在经过8~12周的治疗和训练后可以掌握这种技术。 缺乏射精控制的表现是多种多样的,有些男子不论在何种性活动中都不能控制;有些仅在性交中早泄,而手淫等其他性活动时不早泄。大多数早泄男子还伴有阳痿,如果二者同时存在,则必须先解决勃起问题,再回过头来解决早泄问题。 2.射精控制能力计划 射精控制能力的建立离不开以下两种能力:一是能更充分地专注于你自己的性唤起和紧张感觉的能力;二是为能防止或延迟射精而改变你行为的能力。 男子在平台期(实际上是射精控制期)内可以通过行为改变来影响其射精的发生。如放慢节奏、调整角度、休息片刻、调整呼吸;射精控制是需要学习才能掌握的,就像骑自行车,车子不会自动站住,你必须学会平衡才行。 平台期(控制期)既代表性唤起,也代表性紧张(焦虑),大多数缺乏控制能力的人可能同时存在这两种情形,他们往往不知道唤起与紧张之间的区别,但二者都能使射精很快发生。当一个人进入性活动后,他体内的情欲或曰性紧张就会升高或增强,他要增强这种意识能力,就必须专注于自己身体的感觉和感受。对大多数男子来说,其性感觉主要来源于阴茎和阴囊。 3.充分发挥精神作用 为了使下面介绍的躯体练习能取得最大效益,男子必须让脑子集中于自身的感觉。缺乏射精控制能力的男子往往把射精过快的责任过分归咎于自己,这固然反映了现实,但也为行为改变带来压力和干扰。 如果纠正这种意识将有利于行为的改变。所以要否认自己的消极观念并不断强化积极的观念。如不断想象自己已经获得理想的控制能力,每天数次,每次30~90秒,想象自己做得如何好,包括性活动的整个过程。每天晨醒或临睡前排演几次这种成功的过程将强化男子的积极观念。 4.深呼吸的锻炼 深呼吸可以帮助男子驱散唤起紧张,于是它将有助于射精的控制。深呼吸要深、要放松、要轻快,但有些男子在深呼吸时比平时还紧张,他们将胸部、颈部、肩部的肌肉绷得紧紧的,甚至连臂部的肌肉也不例外,这样怎么能说得上深呼吸呢?有时简直连正常呼吸都受到限制了。 正确的放松的呼吸应该伴有腹部的膨出与紧缩,当吸气时,肚子要鼓出去,呼气时,腹部要缩回来。如果做不到这一点,就需要学习并掌握这一方法。可以把肚子看成一个气球,吸气后就会鼓起来,呼气后就会瘪下去。 一旦掌握这一方法,就可以尽量地多做这种练习,特别当自己手淫或伴侣刺激暂时停下来时要深呼吸几次。在性交过程中也可以安排这种深呼吸训练,这要有一个习惯和适应的过程,因为它是要违拗一个人的主观愿望的。当男子越是兴奋时,他就越容易早射精,呼吸表浅,气喘心跳。你还可以想象吸进的空气将下行到盆腔,并使该区域的肌肉松弛下来,它们越松弛就越难于射精。 5.手淫也是一种联系射精的方式 男子手淫的方式多种多样,但最经典的是单手沿阴茎干前后捋动或摩擦,在训练射精控制能力时以此方式最理想。有些男子以阴茎在被褥或其物体上摩擦进行手淫(其实并不直接用手),但这些方式不适用于该项训练。具体训练方法可在医生指导下进行。
1、多喝水 多饮水。相信每位医生都会跟你说:要多喝水。对的,泌尿病大部分都可通过多喝水来解决。喝水多能冲走尿垢,保持泌尿系统的清洁与畅通。然而饮水量是没有一个固定的标准,主要通过尿量来调节,不要等都口干舌燥才想起你还欠自己的身体一杯水。 基本上,首先要保证每日饮水量要在3000-5000ml,但这里面的摄入量也包括一日三餐饮食中的水分,其次,饮水要分多次,并在全天中平均分配,从而达到稀释尿液、减少晶体沉淀、冲洗尿路和排出微小结石。 当然,对于运动量大、出汗多的人,应补充更多水分。如果你的尿液颜色较深,则证明水分补充不够。尤其是夜间和早上。结石成分的排泄多在夜间出现高峰,结石形成的机会更大,睡前饮水可稀释血液中的结石成分。而早上时尿液浓度较高,早起两杯水也能将尿道“清理”干净。因此,远离结石的最佳方法是养成良好的饮水习惯。 2、少喝啤酒 酿啤酒的麦芽汁中含有钙、草酸和嘌呤核苷酸等酸性物质,他们相互左右,可使人体内的尿酸增加,经常喝啤酒的人尿酸浓度高,成为形成肾结石的重要诱因。 3、少吃肉类、动物内脏 因为肉类代谢产生的尿酸,动物内脏是高嘌呤食物,分解代谢也会产生高血尿酸,而尿酸是形成结石的主要成分。 4、少吃盐 太咸的饮食会加重肾脏负担,而盐和钙在体内具有协同作用,且会干扰防治肾结石药物的代谢过程,食盐每天的摄入量应小于5克。 5、少吃糖 食糖后尿中的钙离子浓度、草酸及尿的酸度均会增加,尿酸度增加可使尿酸钙、草酸钙易于沉淀,促使结石的形成。 有很多的人会因为不注意自己的饮食,造成肾功能受到影响,大家需要注意尽早了解肾结石的出现,平时大家需要注意一些饮食禁忌,少吃一些高热量的食物,避免造成草酸沉积过多,要注意合理进行调解。
膀胱过度活动症是指尿急、尿频和急迫性尿失禁等临床症状构成的征候群。过去有关名词较混乱,如女性尿道综合征、逼尿肌反射亢进、逼尿肌不稳定、不稳定膀胱等。为规范名词定义和诊疗技术,今受中华医学会泌尿外科学分会指派,由尿控学组组织,在2007年版膀胱过度活动症诊断治疗指南的基础上进行了修改。一、定义膀胱过度活动症(overactive Bladder,OAB)是一种以尿急症状为特征的征候群,常伴有尿频和夜尿症状,可伴或不伴有急迫性尿失禁;尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动(detrusor instability, or detrusor overactivity),也可为其他形式的尿道-膀胱功能障碍。OAB无明确的病因,不包括由急性尿路感染或其他形式的膀胱尿道局部病变所致的症状。尿急是指一种突发、强烈的排尿欲望,且很难被主观抑制而延迟排尿;急迫性尿失禁是指与尿急相伴随、或尿急后立即出现的尿失禁现象;尿频为一种主诉,指患者主观感觉排尿次数过于频繁。通常认为:成人排尿次数达到昼夜≥8次,夜间≥2次,平均每次尿量﹤200ml时考虑为尿频。夜尿指患者≥2次/夜,因尿意而觉醒排尿的主诉。OAB与下尿路征候群(lower urinary tract symptoms, LUTS)的鉴别点在于:OAB仅包含有储尿期症状,而LUTS既包括储尿期症状,也包括排尿期症状,如排尿困难等。二、病因及发病机制OAB的病因尚不十分明确,目前认为有以下四种: ① 逼尿肌不稳定:由非神经源性因素所致,储尿期逼尿肌异常收缩引起相应的临床症状;②膀胱感觉过敏:在较小的膀胱容量时即出现排尿欲;③尿道及盆底肌功能异常;④其他原因:如精神行为异常,激素代谢失调等。三、诊断(一)筛选性检查指一般患者都应该完成的检查项目。1.病史 ①典型症状:包括排尿日记评估,详见附录2;②相关症状:排尿困难、尿失禁、性功能、排便状况等;③相关病史:泌尿及男性生殖系统疾病及治疗史;月经、生育、妇科疾病及治疗史;神经系统疾病及治疗史。2.体检 ①一般体格检查;②特殊体格检查:泌尿及男性生殖系统、神经系统、女性生殖系统。3.实验室检查 尿常规。4.泌尿外科特殊检查 尿流率、泌尿系统超声检查(包括剩余尿测定)。(二)选择性检查指特殊患者,如怀疑患者有某种病变存在,应该选择性完成的检查项目。1.病原学检查 疑有泌尿或生殖系统炎症者应进行尿液、前列腺液、尿道及阴道分泌物的病原学检查。2.细胞学检查 疑有尿路上皮肿瘤者进行尿液细胞学检查。3.尿路平片、静脉尿路造影、泌尿系内腔镜、CT或MRI检查 怀疑泌尿系其他疾病者。4.侵入性尿动力学检查 ①目的:确定有无下尿路梗阻,评估逼尿肌功能。②指征:侵入性尿动力学检查并非常规检查项目,但在以下情况时应进行侵入性尿动力学检查:尿流率减低或剩余尿增多;首选治疗失败或出现尿潴留;在任何侵袭性治疗前;对筛选检查中发现的下尿路功能障碍需进一步评估。③选择项目:膀胱压力测定;压力-流率测定等。5.其他检查尿培养、血生化、血清PSA(男性40岁以上)等。四、OAB诊治原则(一)首选治疗1.行为训练(1)膀胱训练1)方法一:延迟排尿,逐渐使每次排尿量大于300ml。Ⅰ.治疗原理:重新学习和掌握控制排尿的技能;打断精神因素的恶性循环;降低膀胱的敏感性。Ⅱ.禁忌证:低顺应性膀胱,充盈期末逼尿肌压大于1000pxH2O。Ⅲ.要求:切实按计划实施治疗Ⅳ.配合措施:充分的思想工作;排尿日记;其他。2)方法二:定时排尿Ⅰ.目的:减少尿失禁次数,提高生活质量。Ⅱ.适应证:尿失禁严重,且难以控制者。Ⅲ.禁忌证:伴有严重尿频。(2)生物反馈治疗(3)盆底肌训练(4)其他行为治疗:催眠疗法。2.药物治疗(1)一线药物:托特罗定(Tolterodine)、曲司氯胺(Trospium)、索利那新(Solifenacin)1)原理:①通过拮抗M受体,抑制逼尿肌收缩,改善膀胱感觉功能及抑制逼尿肌不稳定收缩可能,也是重要的机理。②对膀胱的高选择性作用。这一特性是上述药物能作为一线治疗药物的主要依据。从而使此类药物在保证了疗效的基础上,最大限度减少副作用。2)问题:①疗效有待提高。其主要原因是OAB病因不明,阻滞M受体并不一定改善症状。②器官选择性作用还有待研究,还应进行剂型的给药途径改进,以减少副作用。(2)其他可选药物1)其他M受体拮抗剂:奥昔布宁(Oxybutynin)、丙哌唯林(Propiverine)、普鲁苯辛等。2)镇静、抗焦虑药:丙咪嗪、多虑平、安定等。3)钙通道阻断剂:异搏停、心痛定。4)前列腺素合成抑制剂:消炎痛。(3)其他药物:黄酮哌酯疗效不确切,中草药制剂尚缺乏可信的试验报告。3.改变首选治疗的指征1)无效;2)患者不能坚持治疗或要求更换治疗方法;3)出现或可能出现不可耐受的副作用;4)治疗过程中尿流率明显下降或剩余尿量明显增多。(二)可选治疗1. A型肉毒毒素膀胱逼尿肌多点注射 对严重的逼尿肌不稳定具有疗效。2. 膀胱灌注RTX、透明质酸酶、辣椒辣素 以上物质可参与膀胱感觉传入,灌注后降低膀胱感觉传入,对严重的膀胱感觉过敏者可试用。3.神经调节 骶神经电调节治疗,对部分顽固的尿频尿急及急迫性尿失禁患者有效。4.外科手术1)手术指征:应严格掌握,仅适用于严重低顺应性膀胱、膀胱容量过小,且危害上尿路功能,经其他治疗无效者。2)手术方法:逼尿肌横断术、自体膀胱扩大术、肠道膀胱扩大术、尿流改道术。5.针灸治疗 有资料显示,足三里、三阴交、气海、关元穴针刺有助缓解症状。合并用药的指导原则:由于OAB病因不明,部分病人治疗效果不佳,在选择治疗方法时建议:①膀胱训练虽可单独施行,但与药物治疗合用更易为患者所接受;②在药物治疗中,在一线药物的基础上,根据患者的情况配合使用其他药物:对有明显神经衰弱、睡眠差及夜间尿频较重者增加镇静抗焦虑药物;对绝经后患者可试加用女性激素;对合并有轻度膀胱出口梗阻者,可与α受体阻滞剂合用;对症状较重,尤其合并有显著逼尿肌不稳定者可配合使用1~2种不同治疗机理的逼尿肌收缩抑制剂;用药剂量可从较小的剂量开始,逐渐加量直到出现疗效或副作用;用药时间不宜过短,一般应持续用药2周后评估疗效(出现副作用者除外),直至症状完全控制后逐渐减量;③A型肉毒毒素、RTX等可选治疗仅在症状重、其他治疗效果不佳时考虑使用。五、其他疾病中有关OAB症状的诊治原则OAB是一个独立的征候群。但临床上的许多疾病也可出现OAB症状,如各种原因引起的膀胱出口梗阻(BOO)、神经源性排尿功能障碍、各种原因所致的泌尿生殖系统感染等。在这些疾病中,OAB症状可以是继发性的,也可能是与原发病伴存的症状,如良性前列腺增生症患者的OAB症状。由于这些疾病中的OAB症状常有其自身的特殊性。为此,本诊治指南将介绍几种临床常见疾病的OAB症状的诊治原则,以期能为临床在治疗原发病的同时处理OAB症状,提供帮助。(一)膀胱出口梗阻(bladder outflow obstruction, BOO)患者的OAB诊治原则常见病因:良性前列腺增生,女性膀胱颈梗阻等。1.筛选检查 症状、Qmax、残余尿等。最大尿流率<15ml>50ml时考虑BOO。2.选择性检查 充盈性膀胱压力测定及压力-流率测定,确定有无BOO、BOO的程度,以及逼尿肌功能。3.治疗原则(1)针对膀胱出口梗阻的治疗。(2)根据逼尿肌收缩功能状况制定相应的OAB症状治疗方法:逼尿肌收缩力正常或增强者可适当辅助使用抗OAB的治疗;逼尿肌收缩功能受损者慎用抗OAB治疗。(3)梗阻解除后OAB仍未缓解者应行进一步检查,治疗可按OAB处理。(二)神经源性排尿功能障碍患者的OAB诊治原则常见病因:脑卒中、脊髓损伤和帕金森病等。诊治原则:1.积极治疗原发病。2.能自主排尿并希望维持自主排尿者,根据有无下尿路梗阻,对OAB进行相应处理。无下尿路梗阻者参照以上OAB治疗原则;有梗阻者按 BOO诊治原则。3.对不能自主排尿者,按OAB治疗,以缓解症状。(三) 压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)患者的OAB诊治原则1.筛选检查发现以下情况者应怀疑可能同时存在压力性尿失禁 ①病史和压力诱发试验提示既有急迫性尿失禁,又有压力性尿失禁表现;②生育前后和绝经前后控尿功能出现明显变化;③女性盆腔脏器脱垂。2.选择性检查 ①体检:膀胱颈抬举试验和棉签试验;②尿动力学检查:膀胱测压,腹压漏尿点压或尿道压力描记;③排尿期膀胱尿道造影:膀胱颈和近端尿道关闭情况、下移或活动情况。检查目的在于确定是否合并压力性尿失禁,以及确定压力性和急迫性尿失禁的程度。3.治疗原则 ①以OAB为主要症状者首选抗OAB治疗。②OAB解除后,压力性尿失禁仍严重者,采用针对压力性尿失禁的相关治疗。(四)逼尿肌收缩力受损患者的OAB诊治原则1.筛选检查发现以下情况应高度怀疑OAB伴逼尿肌收缩力受损 ①排尿困难症状。②存在明显影响逼尿肌功能的疾病,如糖尿病和脑卒中等。③有逼尿肌功能可能受损的指征,如肛门括约肌松弛和会阴部感觉明显减退等。④最大尿流率<15ml/s。⑤排尿困难严重,尿流率明显减低或有大量剩余尿,但前列腺不大者。2.选择性检查诊断标准 ①压力-流率测定提示低压-低流。②无膀胱出口梗阻。3.一线治疗 ①排尿训练,定时排尿。②在检测剩余尿基础上适当使用抗OAB药物。③辅助压腹排尿。④必要时采用间歇导尿或其他治疗。⑤可加用受体阻断剂,降低膀胱出口阻力。4.二线治疗 ①骶神经电调节治疗。②暂时性或永久性尿流改道。(五) 其他除前述几种疾病外,还有许多泌尿和男性生殖系统疾病都可引起或伴随OAB征候群。如急、慢性泌尿系特异性和非特异性感染、急慢性前列腺炎、泌尿系肿瘤、膀胱结石、膀胱及前列腺手术后膀胱痉挛等。虽然这些膀胱局部病变不称为OAB,但在控制和解除膀胱局部病变后,仍可使用本原则指导治疗,以缓解OAB症状。诊治原则:(1)积极治疗原发病。(2)在积极治疗原发病同时使用抗OAB药物,以缓解症状。
一、 概 述(一)概念与分类 前列腺炎是一组疾病,其概念和分类是一个密不可分的统一体,并随着对其认识的深入而发生变化[1-5]。1. 传统的分类方法 Meares-Stamey的“四杯法”对前列腺炎进行分类是第一个规范的前列腺炎分类方法,通过比较初始尿液(voided bladder one,VB1)、中段尿液(voided bladder two,VB2)、前列腺按摩液(expressed prostatic secretion, EPS)、前列腺按摩后尿液(voided bladder three,VB3)“四杯”标本中白细胞数量和细菌培养结果将前列腺炎划分为:急性细菌性前列腺炎(acute bacterial prostatitis, ABP)、慢性细菌性前列腺炎(chronic bacterial prostatitis,CBP)、慢性非细菌性前列腺炎(chronic nonbacterial prostatitis,CNP)、前列腺痛(prostatodynia,PD) [ 1]。该分类体现了过去以感染为前列腺炎主要病因的认识。2. 新的分类方法 1995年美国国立卫生研究院(National Institutes of Health, NIH)根据当时对前列腺炎的基础和临床研究情况,制定了一种新的分类方法[2, 3]:Ⅰ型:相当于传统分类方法中的ABP。起病急,可表现为突发的发热性疾病,伴有持续和明显的下尿路感染症状,尿液中白细胞数量升高,血液或(和)尿液中的细菌培养阳性。Ⅱ型:相当于传统分类方法中的CBP,约占慢性前列腺炎的5%~8%[6]。有反复发作的下尿路感染症状,持续时间超过3个月,EPS/精液/VB3中白细胞数量升高,细菌培养结果阳性。Ⅲ型:慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征(chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndromes,CP/CPPS),相当于传统分类方法中的CNP和PD,是前列腺炎中最常见的类型,约占慢性前列腺炎的90%以上[6]。主要表现为长期、反复的骨盆区域疼痛或不适,持续时间超过3个月,可伴有不同程度的排尿症状和性功能障碍,严重影响患者的生活质量;EPS/精液/VB3细菌培养结果阴性。根据EPS/精液/VB3常规显微镜检结果,该型又可再分为ⅢA(炎症性CPPS)和ⅢB(非炎症性CPPS)2种亚型:ⅢA型患者的EPS/精液/VB3中白细胞数量升高;ⅢB型患者的EPS/精液/VB3中白细胞在正常范围。ⅢA和ⅢB2种亚型各占50%左右[6,7]。Ⅳ型:无症状性前列腺炎(asymptomatic inflammatory prostatitis, AIP)。无主观症状,仅在有关前列腺方面的检查(EPS、精液、前列腺组织活检及前列腺切除标本的病理检查等)时发现炎症证据[8,9]。 以上分类中的I型和II型前列腺炎,即急性和慢性细菌性前列腺炎是定位于前列腺的感染性疾病,病因、病理、临床表现及转归明确,应看作独立的疾病。 以上分类方法将传统分类方法中的CNP和PD合并为一类,体现了将慢性前列腺炎(Ⅲ型)作为临床综合征的新认识,故此型也称为慢性骨盆疼痛综合征(CPPS),推荐用这一名词取代“慢性前列腺炎”。尽管后者提示存在炎症,但约50%的III型前列腺炎患者中,临床常规使用的检验方法不能发现炎症的证据,故将Ⅲ型分为炎症性(ⅢA)和非炎症性(ⅢB)两个亚类。由于区分亚类的依据从EPS扩大到EPS/精液/VB3的白细胞数量多寡,使这2个亚类并不与CNP和PD分别对等[7]。对慢性前列腺炎认识的转变及随之产生的新分类使其治疗策略转向以改善症状为主,且对不同亚类更有针对性。 III型前列腺炎(慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征)的发病机制、病理生理学改变还不十分清楚。目前认为,其可能是在病原体或(和)某些非感染因素作用下,患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等症状为一致特征,具有各自独特病因、临床特点和结局的一组疾病。 NIH分类中增加了IV型前列腺炎(无症状性前列腺炎),有助于男性不育、血清PSA升高患者的鉴别诊断。根据国际前列腺炎合作网络(International Prostatitis Collaborative Network, IPCN)对NIH分类方法进行了3年的临床应用后,认为该分类方法较传统的分类方法有很大的进步,在临床应用中有一定的指导意义,但仍存在不足,有待进一步完善[3]。(二) 流行病学 前列腺炎是成年男性的常见疾病。有资料显示约有50%的男性在一生中的某个时期会受到前列腺炎的影响[10]。部分前列腺炎可能严重地影响患者的生活质量[11,12],并对公共卫生事业造成巨大的经济负担[13]。1. 发病情况 前列腺炎患者占泌尿外科门诊患者的8%~25%[10,14,15]。(1)一般人群中的患病率:由于应用不同的流行病学调查方法以及所选择调查人群结构的不同,造成不同文献中报道的前列腺炎患病率有较大差异。在美洲,20~79岁男性前列腺炎患病率为2.2%~16.0%[16-20],在欧洲,20~59岁男性前列腺炎患病率为14.2%[17],在亚洲不同国家和地区,20~79岁的男性中前列腺炎患病率为2.7%~8.7% [22-25]。在中国,15~60岁男性报告前列腺炎症状的比例为8.4%[26]。(2)组织学炎症的检出率:近年来研究发现良性前列腺增生的穿刺或手术标本中组织学炎症的检出率达49.5%~100%[27-30]。(3)尸检中的患病率:根据尸检报告,前列腺炎的患病率为24.3%~44.0%[31,32]。研究发现,前列腺炎症状与组织学前列腺炎严重程度之间缺乏有临床意义的相关性[33]。2. 前列腺炎发病的影响因素 前列腺炎可以影响各个年龄段的成年男性。50岁以下的成年男性患病率较高[20,23,34]。此外,前列腺炎发病也可能与季节、饮食、性活动、泌尿生殖道炎症、良性前列腺增生或下尿路综合征、职业、社会经济状况以及精神心理因素等有关[20-22,35,36]。二、病因和发病机制(一)Ⅰ型前列腺炎 病原体感染为主要致病因素。由于机体抵抗力低下,毒力较强的细菌或其他病原体感染前列腺并迅速大量生长繁殖而引起,多为血行感染、经尿道逆行感染[1,2]。病原体主要为大肠埃希菌[3,4],其次为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、变形杆菌、假单胞菌属等,绝大多数为单一病原菌感染[5-7]。(二)Ⅱ型前列腺炎 致病因素亦主要为病原体感染,但机体抵抗力较强或/和病原体毒力较弱,以逆行感染为主,病原体主要为葡萄球菌属,其次为大肠埃希菌、棒状杆菌属及肠球菌属等 [8-11]。前列腺结石和尿液反流可能是病原体持续存在和感染复发的重要原因。(三)Ⅲ型前列腺炎 发病机制未明,病因学十分复杂,存在广泛争议:可能是由一个始动因素引起的,也可能一开始便是多因素的,其中一种或几种起关键作用并相互影响[12-15];也可能是许多难以鉴别的不同疾病,但具有相同或相似的临床表现[16,17];甚至这些疾病已经治愈,而它所造成的损害与病理改变仍然持续独立起作用。多数学者认为其主要病因可能是病原体感染、炎症和异常的盆底神经肌肉活动和免疫异常等共同作用结果[9]。1.病原体感染 本型患者虽然常规细菌检查未能分离出病原体,但可能仍然与某些特殊病原体:如厌氧菌、L型变形菌、纳米细菌(nanobacteria) [18]、或沙眼衣原体、支原体等感染有关。有研究表明本型患者局部原核生物DNA检出率可高达77%[19];临床某些以慢性炎症为主、反复发作或加重的“无菌性”前列腺炎,可能与这些病原体有关[20-22]。其他病原体如寄生虫、真菌、病毒、滴虫、结核分枝杆菌等也可能是该型的重要致病因素,但缺乏可靠证据,至今尚无统一意见[15, 23, 24]。2.排尿功能障碍 某些因素引起尿道括约肌过度收缩,导致膀胱出口梗阻与残余尿形成,造成尿液反流入前列腺,不仅可将病原体带入前列腺,也可直接刺激前列腺,诱发无菌的“化学性前列腺炎”,引起排尿异常和骨盆区域疼痛等[25,26]。许多前列腺炎患者存在多种尿动力学改变,如:尿流率降低、功能性尿路梗阻、逼尿肌-尿道括约肌协同失调等[27-28]。这些功能异常也许只是一种临床现象,其本质可能与潜在的各种致病因素有关。3.精神心理因素 研究表明:经久不愈的前列腺炎患者中一半以上存在明显的精神心理因素和人格特征改变[29-31]。如:焦虑、压抑、疑病症、癔病,甚至自杀倾向[32-34]。这些精神、心理因素的变化可引起植物神经功能紊乱,造成后尿道神经肌肉功能失调[35],导致骨盆区域疼痛及排尿功能失调[12,36];或引起下丘脑-垂体-性腺轴功能变化而影响性功能 [37],进一步加重症状,消除精神紧张可使症状缓解或痊愈。但目前还不清楚精神心理改变是其直接原因,还是继发表现[32,33]。4.神经内分泌因素 前列腺痛患者往往容易发生心率和血压的波动,表明可能与自主神经反应有关[38] 。其疼痛具有内脏器官疼痛的特点,前列腺、尿道的局部病理刺激,通过前列腺的传入神经触发脊髓反射, 激活腰、骶髓的星形胶质细胞 [39],神经冲动通过生殖股神经和髂腹股沟神经传出冲动[40],交感神经末梢释放去甲肾上腺素、前列腺素、降钙素基因相关肽、P物质等[41],引起膀胱尿道功能紊乱,并导致会阴、盆底肌肉异常活动,在前列腺以外的相应区域出现持续的疼痛和牵涉痛[12,13 ,42-44]。5.免疫反应异常 近年研究显示免疫因素在III型前列腺炎的发生发展和病程演变中发挥着非常重要的作用,患者的前列腺液和/或精浆和/或组织和/或血液中可出现某些细胞因子水平的变化,如:IL- 2、IL- 6、IL- 8、IL-10、TNF-α及MCP-1等[45-52],而且IL-10水平与III型前列腺炎患者的疼痛症状呈正相关,应用免疫抑制剂治疗有一定效果[53,54]。这表明III型前列腺炎可能是一种过敏性炎症反应或自身免疫性疾病,一种以细胞因子为中介产生的连锁反应。炎症在始动因素作用下,如:前列腺产生的某些精浆蛋白抗原如PSA等可以作为自身抗原性物质[53-57];病原体的残余碎片或坏死组织也可作为抗原,进而导致机体产生促炎性细胞因子,这些细胞因子可以上调趋化因子的表达,表达产物通过各自的机制在前列腺局部发生免疫反应,对机体造成影响[58]。6.氧化应激学说 正常情况下,机体氧自由基的产生、利用、清除处于动态平衡状态。前列腺炎患者氧自由基的产生过多或/和自由基的清除体系作用相对降低,从而使机体抗氧化应激作用的反应能力降低、氧化应激作用产物或/和副产物增加,也可能为发病机制之一[59-63]。7.盆腔相关疾病因素 部分前列腺炎患者常伴有前列腺外周带静脉丛扩张、痔、精索静脉曲张等,提示部分慢性前列腺炎患者的症状可能与盆腔静脉充血,血液於滞相关,这也可能是造成久治不愈的原因之一[16]。某些临床诊断为慢性前列腺炎的患者,其病因还可能是间质性膀胱炎所致 [17,64]。(四)IV型前列腺炎 因无临床症状,常因其他相关疾病检查时被发现,所以缺乏发病机制的相关研究资料,可能与Ⅲ型前列腺炎的部分病因与发病机制相同[65]。(五)前列腺炎的诱发因素 前列腺炎发病的重要诱因包括:吸烟、饮酒、嗜辛辣食品、不适当性活动[66]、久坐引起前列腺长期充血和盆底肌肉长期慢性挤压、受凉、疲劳等导致机体抵抗力下降或特异体质等。三、 诊 断(一) 诊断原则推荐按照NIH分型诊断前列腺炎。Ⅰ型:诊断主要依靠病史、体格检查和血、尿的细菌培养结果。对患者进行直肠指检是必须的,但禁忌进行前列腺按摩。在应用抗生素治疗前,应进行中段尿培养或血培养。经36小时规范处理,患者病情未改善时,建议进行经直肠B超等检查,全面评估下尿路病变,明确有无前列腺脓肿[1]。Ⅱ型和Ⅲ型(慢性前列腺炎):须详细询问病史、全面体格检查(包括直肠指检)、尿液和前列腺按摩液常规检查。推荐应用NIH慢性前列腺炎症状指数[2](NIH chronic prostatitis symptom index,NIH-CPSI,见附录一)进行症状评分。推荐“两杯法”或“四杯法”进行病原体定位试验。为明确诊断及鉴别诊断,可选择的检查有:精液分析或细菌培养、前列腺特异性抗原(prostate-specific antigen,PSA)、尿细胞学、经腹或经直肠B超(包括残余尿测定)、尿流率、尿动力学、CT、MRI、尿道膀胱镜检查和前列腺穿刺活检等(表1)。Ⅳ型:无症状,在前列腺按摩液(EPS)、精液、前列腺按摩后尿液、前列腺组织活检及前列腺切除标本的病理检查时被发现。 (二) 诊断方法前列腺炎具体诊断方法包括:1. 临床症状 诊断前列腺炎时,应详细询问病史,了解发病原因或诱因;询问疼痛性质、特点、部位、程度和排尿异常等症状;了解治疗经过和复发情况;评价疾病对生活质量的影响;了解既往史、个人史和性生活情况。Ⅰ型:常突然发病,表现为寒战、发热、疲乏无力等全身症状,伴有会阴部和耻骨上疼痛,尿路刺激症状和排尿困难,甚至急性尿潴留。Ⅱ和Ⅲ型:临床症状类似,多有疼痛和排尿异常等。Ⅱ型可表现为反复发作的下尿路感染。Ⅲ型主要表现为骨盆区域疼痛,可见于会阴、阴茎、肛周部、尿道、耻骨部或腰骶部等部位。排尿异常可表现为尿急、尿频、尿痛和夜尿增多等。由于慢性疼痛久治不愈,患者生活质量下降,并可能有性功能障碍、焦虑、抑郁、失眠、记忆力下降等。Ⅳ型:无临床症状。慢性前列腺炎症状评分由于诊断慢性前列腺炎的客观指标相对缺乏并存在诸多争议。因此,推荐应用NIH-CPSI进行症状评估[2]。NIH-CPSI主要包括3部分内容,有9个问题(0~43分)。第一部分评估疼痛部位、频率和严重程度,由问题1~4组成(0~21分);第二部分为排尿症状,评估排尿不尽感和尿频的严重程度,由问题5~6组成(0~10分);第三部分评估对生活质量的影响,由问题7~9组成(0~12分)。目前已被翻译成多种语言,广泛应用于慢性前列腺炎的症状和疗效评估[3-5]。2. 体格检查 诊断前列腺炎,应进行全面体格检查,重点是泌尿生殖系统。检查患者下腹部、腰骶部、会阴部、阴茎、尿道外口、睾丸、附睾和精索等有无异常,有助于进行诊断和鉴别诊断。直肠指检对前列腺炎的诊断非常重要,且有助于鉴别会阴、直肠、神经病变或前列腺其他疾病,同时通过前列腺按摩获得EPS。Ⅰ型:体检时可发现耻骨上压痛、不适感,有尿潴留者可触及耻骨上膨隆的膀胱。直肠指检可发现前列腺肿大、触痛、局部温度升高和外形不规则等。禁忌进行前列腺按摩。Ⅱ型和Ⅲ型:直肠指检可了解前列腺大小、质地、有无结节、有无压痛及其范围与程度,盆底肌肉的紧张度、盆壁有无压痛,按摩前列腺获得EPS。直肠指检前,建议留取尿液进行常规分析和尿液细菌培养。3. 实验室检查(1)EPS常规检查:EPS常规检查通常采用湿涂片法和血细胞计数板法镜检,后者具有更好的精确度[6,7]。正常的EPS中白细胞<10个 ph="">10个/HP,卵磷脂小体数量减少,有诊断意义。白细胞的多少与症状的严重程度不相关[8]。胞质内含有吞噬的卵磷脂小体或细胞碎片等成分的巨噬细胞,也是前列腺炎的特有表现[9]。当前列腺有细菌、真菌及滴虫等病原体感染时,可在EPS中检测出这些病原体。此外,为了明确区分EPS中白细胞等成分,可对EPS采用革兰染色等方法进行鉴别[7]。如前列腺按摩后收集不到EPS,不宜多次重复按摩,可让患者留取前列腺按摩后尿液进行分析[7]。(2)尿常规分析及尿沉渣检查:尿常规分析及尿沉渣检查是排除尿路感染、诊断前列腺炎的辅助方法。(3)细菌学检查1)Ⅰ型:应进行中段尿的染色镜检、细菌培养与药敏试验,以及血培养与药敏试验[9]。2) 慢性前列腺炎(Ⅱ型和Ⅲ型):推荐“两杯法”或“四杯法”病原体定位试验。A. “四杯法”:1968年,Meares和Stamey[6]提出采用依次收集患者的分段尿液和EPS分别进行分离培养的方法(简称“四杯法”),区分男性尿道、膀胱和前列腺感染[12]。(4)其他病原体检查 1) 沙眼衣原体检测:沙眼衣原体(Chlamydia trachomatis,Ct)检测方法有培养法、免疫荧光法、斑点金免疫渗滤法、聚合酶链反应(polymerase chain reaction,PCR)和连接酶链反应(ligase chain reaction,LCR)等[15]。培养法仅检测活的Ct,且因费用、时间及技术水平等原因,不推荐临床应用[16]。目前主要采用灵敏度高、特异性强的PCR 和LCR 技术检测Ct的核酸成分[17,18]。2)支原体检测:可能引起前列腺感染的支原体主要为溶脲脲原体(Ureaplasma urealyticum,Uu)和人型支原体(mycoplasma hominis,Mh)[19,20]。培养法是Uu和Mh检测的金标准,结合药敏试验可为临床诊断与治疗提供帮助;免疫学检测和核酸扩增技术等也应用于支原体检测[21]。由于沙眼衣原体和支原体也可能存在于男性尿道中,建议先取尿道拭子检测,在排除尿道感染后,再进行EPS检测,以进一步明确是否为前列腺感染。此外,对于EPS中其他病原体,如真菌的检测方法主要为直接涂片染色镜检和分离培养[22-14];病毒检测通常采用前列腺组织培养或PCR技术 [17]。(5)其他实验室检查:前列腺炎患者可能出现精液质量异常,如白细胞增多、精液不液化、血精和精子质量下降等改变[25-27]。在部分慢性前列腺炎患者中也会出现PSA升高的情况[28]。尿细胞学检查在与膀胱原位癌等鉴别方面具有一定价值[29]。4. 器械检查(1)B超:尽管前列腺炎患者B超检查可以发现前列腺回声不均,前列腺结石或钙化,前列腺周围静脉丛扩张等表现[30,31],但目前仍然缺乏B超诊断前列腺炎的特异性表现,也无法利用B超对前列腺炎进行分型。但B超可以较准确地了解前列腺炎患者肾脏、膀胱以及残余尿等情况,对于除外尿路器质性病变有一定帮助。经直肠B超对于鉴别前列腺、精囊和射精管病变以及诊断和引流前列腺脓肿有价值[32]。(2)尿动力学:①尿流率,尿流率检查可以大致了解患者排尿状况,有助于前列腺炎与排尿障碍相关疾病进行鉴别;② 侵入性尿动力学检查, 研究表明,前列腺炎患者侵入性尿动力学检查可以发现膀胱出口梗阻、尿道功能性梗阻、膀胱逼尿肌收缩力减退或逼尿肌无反射和逼尿肌不稳定等膀胱尿道功能障碍[33]。在临床怀疑有上述排尿功能障碍,或尿流率及残余尿有明显异常时,可选择侵入性尿动力学检查以明确诊断。(3)膀胱尿道镜:膀胱尿道镜为有创性检查,不推荐前列腺炎患者常规进行此项检查。在某些情况下,如患者有血尿,尿液分析明显异常,其他检查提示有膀胱尿道病变时可选择膀胱尿道镜检查以明确诊断。4. CT和MRI 对鉴别精囊、射精管等盆腔器官病变有潜在应用价值,但对于前列腺炎本身的诊断价值仍不清楚[1]。四、治 疗(一)治疗原则前列腺炎应采取综合治疗。Ⅰ型:主要是广谱抗生素、对症治疗和支持治疗。伴尿潴留者可采用细管导尿或耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液,伴前列腺脓肿者可采取外科引流。Ⅱ型:治疗以口服抗生素为主,选择敏感药物,疗程为4~6周,其间应对患者进行阶段性的疗效评价。疗效不满意者,可改用其他敏感抗生素。可选用α-受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛。植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等也能改善相关的症状。ⅢA型:可先口服抗生素2~4周,然后根据其疗效反馈决定是否继续抗生素治疗。推荐使用α-受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛,也可选择植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等改善排尿症状和疼痛。ⅢB型:推荐使用α-受体阻滞剂、植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等药物治疗。Ⅳ型:一般无需治疗。(二)治疗方法Ⅰ型 Ⅰ型前列腺炎的抗生素治疗是必要而紧迫的。一旦得到临床诊断或血、尿培养结果后,应立即应用抗生素。推荐开始时经静脉应用抗生素,如:广谱青霉素、三代头孢菌素、氨基糖甙类或氟喹诺酮等。待患者的发热等症状改善后,推荐使用口服药物(如氟喹诺酮),疗程至少4周。症状较轻的患者也应使用抗生素2~4周[1]。急性细菌性前列腺炎伴尿潴留者可采用耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液,也可采用细管导尿,但留置尿管时间不宜超过12小时。伴脓肿形成者可采取经直肠超声引导下细针穿刺引流、经尿道切开前列腺脓肿引流或经会阴穿刺引流[2]。Ⅱ型和Ⅲ型 慢性前列腺炎的临床进展性不明确,不足以威胁患者的生命和重要器官功能,并非所有患者均需治疗。慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿症状和提高生活质量,疗效评价应以症状改善为主。1.一般治疗 健康教育、心理和行为辅导有积极作用。患者应戒酒,忌辛辣刺激食物;避免憋尿、久坐,注意保暖,加强体育锻炼[3]。2.药物治疗 最常用的药物是抗生素、α-受体阻滞剂、植物制剂和非甾体抗炎镇痛药,其他药物对缓解症状也有不同程度的疗效。(1)抗生素:目前,在治疗前列腺炎的临床实践中,最常用的一线药物是抗生素[1,4-13],但是只有约5%的慢性前列腺炎患者有明确的细菌感染。Ⅱ型:根据细菌培养结果和药物穿透前列腺的能力选择抗生素。药物穿透前列腺的能力取决于其离子化程度、脂溶性、蛋白结合率、相对分子质量及分子结构等。推荐可供选择的抗生素有氟喹诺酮类(如环丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星和莫西沙星等[7-11])、四环素类(如米诺环素等[12])和磺胺类(如复方新诺明)等药物。前列腺炎确诊后,抗生素治疗的疗程为4~6周,其间应对患者进行阶段性的疗效评价 [1]。疗效不满意者,可改用其他敏感抗生素。不推荐前列腺内注射抗生素的治疗方法。ⅢA型:抗生素治疗大多为经验性治疗,理论基础是推测某些常规培养阴性的病原体导致了该型炎症的发生。因此,推荐先口服氟喹诺酮等抗生素2~4周,然后根据疗效反馈决定是否继续抗生素治疗。只在患者的临床症状确有减轻时,才建议继续应用抗生素。推荐的总疗程为4 ~6周[1]。部分此型患者可能存在沙眼衣原体、解脲脲原体或人型支原体等细胞内病原体感染,可以口服四环素类或大环内酯类等抗生素治疗[13]。ⅢB型:不推荐使用抗生素治疗。(2)α-受体阻滞剂:α-受体阻滞剂能松弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌而改善下尿路症状和疼痛,因而成为治疗Ⅱ型/Ⅲ型前列腺炎的基本药物。可根据患者的情况选择不同的α-受体阻滞剂。推荐使用的α-受体阻滞剂主要有:多沙唑嗪(doxazosin)、萘哌地尔(naftopidil)、坦索罗辛(tamsulosin)和特拉唑嗪(terazosin)等,对照研究结果显示上述药物对患者的排尿症状、疼痛及生活质量指数等有不同程度的改善[4, 14-18]。治疗中应注意该类药物导致的眩晕和体位性低血压等不良反应。研究提示,α-受体阻滞剂可能对未治疗过或新诊断的前列腺炎患者疗效优于慢性、难治性患者,较长程(12周至24周)治疗效果可能优于较短程治疗[19]。α-受体阻滞剂的疗程至少应在12周以上[14-19]。α-受体阻滞剂可与抗生素合用治疗ⅢA型前列腺炎,合用疗程应在6周以上[20]。(3)植物制剂:植物制剂在Ⅱ型和Ⅲ型前列腺炎中的治疗作用日益受到重视,为推荐的治疗药物。植物制剂主要指花粉类制剂与植物提取物,其药理作用较为广泛,如非特异性抗炎、抗水肿、促进膀胱逼尿肌收缩与尿道平滑肌松弛等作用[19,20]。推荐使用的植物制剂有:普适泰、沙巴棕及其浸膏等。由于品种较多,其用法用量需依据患者的具体病情而定,通常疗程以月为单位。不良反应较小。最近完成的一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究结果显示,普适泰可显著减轻IIIA型前列腺炎患者的疼痛症状,提高生活质量[21]。另一研究显示,与安慰剂比较,普适泰长期(6个月)治疗可以显著减轻Ⅲ型前列腺炎患者的疼痛和排尿症状 [22]。普适泰与左氧氟沙星合用治疗ⅢA型前列腺炎效果显著优于左氧氟沙星单一治疗[23]。(4)非甾体抗炎镇痛药:非甾体抗炎镇痛药是治疗Ⅲ型前列腺炎相关症状的经验性用药。其主要目的是缓解疼痛和不适。迄今已有数项随机、安慰剂对照研究评价此类药物的疗效。临床对照研究证实塞来昔布对改善ⅢA型前列腺炎患者的疼痛等症状有效[24, 25]。(5)M-受体阻滞剂:对伴有膀胱过度活动症(overactive bladder, OAB)表现如尿急、尿频和夜尿但无尿路梗阻的前列腺炎患者,可以使用M-受体阻滞剂(如托特罗定等)治疗[26]。(6)抗抑郁药及抗焦虑药:对合并抑郁、焦虑等心境障碍的慢性前列腺炎患者,在治疗前列腺炎的同时,可选择使用抗抑郁药及抗焦虑药治疗。这些药物既可以改善患者心境障碍症状,还可缓解排尿异常与疼痛等躯体症状。应用时必须注意这些药物的处方规定和药物不良反应。可选择的抗抑郁药及抗焦虑药主要有选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、三环类抗抑郁剂和苯二氮zaozi001类等药物[27-31]。(7)中医中药:推荐按照中医药学会或中西医结合学会有关规范进行前列腺炎的中医中药治疗3.其他治疗(1).前列腺按摩 前列腺按摩是传统的治疗方法之一,研究显示适当的前列腺按摩可促进前列腺腺管排空并增加局部的药物浓度,进而缓解慢性前列腺炎患者的症状,故推荐为Ⅲ型前列腺炎的辅助疗法。联合其他治疗可有效缩短病程。Ⅰ型前列腺炎患者禁用[32-34]。(2).生物反馈治疗 研究表明慢性前列腺炎患者存在盆底肌的协同失调或尿道外括约肌的紧张。生物反馈合并电刺激治疗可使盆底肌松弛,并使之趋于协调,同时松弛外括约肌,从而缓解慢性前列腺炎的会阴部不适及排尿症状。生物反馈治疗要求患者通过生物反馈治疗仪主动参与治疗。该疗法无创伤,为可选择性治疗方法[35-37]。(3).热疗 主要利用多种物理手段所产生的热效应,增加前列腺组织血液循环,加速新陈代谢,有利于消炎和消除组织水肿,缓解盆底肌肉痉挛等。有经尿道、经直肠及会阴途径,应用微波、射频、激光等物理手段进行热疗的报道。短期内虽有一定的缓解症状作用,但尚缺乏长期的随访资料[38-48]。对于未婚及未生育者不推荐使用。(4).前列腺注射治疗/经尿道前列腺灌注治疗 尚缺乏循证医学证据证实其疗效与安全性。(5).手术治疗 经尿道膀胱颈切开术、经尿道前列腺切除术等手术对于慢性前列腺炎很难起到治疗作用,仅在合并前列腺相关疾病有手术适应证时选择上述手术[49]。IV型一般无需治疗。如患者合并血清PSA升高或不育症等,应注意鉴别诊断并进行相应治疗。
一、基础治疗(一)矫正危险因素:如吸烟、酗酒、高血脂、肥胖、药物滥用等。(二)加强原发疾病治疗:如糖尿病、高血压、阴茎硬结症、内分泌系统疾病等。(三)调整心理状态:解除焦虑、紧张、抑郁等。(四)加强性医学教育。(五)和谐夫妻感情:配偶参与,配偶鼓励。二、第一线治疗方法(口服药物治疗)口服药物的优点是:使用方便、安全、有效、易被多数患者接受,目前作为治疗ED的第一线疗法。(一)选择性磷酸二酯酶5型抑制剂(PDE5)由于PDE5i对周围血管具有轻度扩张作用,因此服用硝酸酯类药物者禁忌使用;伴有心血管危险因素的ED患者限制使用PDE5i。1.西地那非(sildenafil,商品名:万艾可)西地那非的剂量分别为25、50和100mg,推荐临床起始剂量为50mg,根据治疗效果与不良反应调整剂量。西地那非25、50和100mg的有效率分别为56%、77%和84%,西地那非对于糖尿病患者勃起功能改善率为66.6%,性交的成功率为63%;而安慰剂对照组分别为28.6%和33%。对于两侧神经保留的根治性前列腺切除术患者,76%患者服药后能够成功插入阴道。2.伐地那非(vardenafil,商品名:艾力达)伐地那非的结构与西地那非结构轻微差异,增强了对PDE5i活性的抑制作用。临床总体疗效和西地那非类似,但其起效时间较西地那非快,口服伐地那非在性刺激下30min内起效;伐地那非5、10和20mg的有效率分别为66%、76%和80%。临床研究结果显示伐地那非可以显著提高国际勃起功能指数(IIEF)、性生活日记(SEP)2和3、综合评价问题(GAQ)和满意度评分;伐地那非临床推荐起始剂量为10mg,应根据疗效于不良反应调整剂量。伐地那非可使72%的糖尿病患者勃起功能得到改善;对于双侧神经保留的根治性前列腺切除术患者,服用伐地那非20mg后,轻中度ED患者和重度ED患者性交成功率分别为74%和28%。3.他达拉非(tadalafil,商品名:希爱力)他达拉非的结构与西地那非和伐地那非有明显差别,具有半衰期比较长(17.5h)的特点。他达拉非服药后30min开始起效,约2h达到最佳效果,饮食对药效影响不大。服用他达拉非10和20mg的患者,临床有效率分别为67%和81%;统计显示,他达拉非可以显著提高患者IIEF、SEP2、SEP3、GAQ和满意度评分。他达拉非口服剂量为10和20mg。推荐起始剂量为10mg,应根据疗效与不良反应调整剂量。他达拉非可使64%的糖尿病性ED患者勃起功能得到改善;对于双侧神经保留根治性前列腺切除术患者,获得足够插入勃起硬度和性交成功率分别为54%和41%。为避免发生低血压等并发症,对于服用α受体阻滞剂的患者在应用上述3种药物时应参照药物使用说明或遵医嘱服用。(二)盐酸阿朴吗啡含片阿朴吗啡(Uprima和Ixense)是中枢神经系统多巴胺受体激动剂,阿朴吗啡对轻度到中度ED以及精神因素导致的ED患者有一定疗效。(三)睾酮补充疗法 睾酮水平较低的ED患者,如排除其他内分泌性睾丸功能衰退,采用雄激素补充或与PDE5i合用有一定效果。但对于前列腺癌或怀疑前列腺癌的患者,禁忌应用雄激素补充疗法。因此,在补充雄激素前,应常规进行前列腺直肠指检(DRE)和PSA测定,以及肝功能检测。接受睾酮补充治疗的患者应定期进行肝脏功能、前列腺癌指标的检测。(四)中药制剂目前国内市场上有许多种中药制剂用于治疗ED,但这类药物由于所含成分复杂,现代医学实验方法难于验证其作用机制,临床应用可参照国家中医药管理部门相关规定,并按照循证医学原理不断总结、规范用药。三、第二线治疗方法(一)真空负压勃起装置与缩窄环真空负压勃起装置与缩窄环适用于不想采用药物治疗及药物治疗禁忌患者,通常临床有效率60%左右。常见的不良反应包括疼痛、阴茎皮肤温度降低。阴茎疼痛、射精痛、勃起麻木感、皮下青紫淤斑等。连续负压吸引不要超过30min。禁忌症包括患有出血性疾病或者正在接受抗凝治疗的患者。(二)阴茎海绵体内药物注射疗法当一线疗法无效或有明显不良反应时,也可选择采用阴茎海绵体内药物注射疗法。前列腺素E1(Caverject、凯时等)为常用药物,使用剂量为5~20mg,需要选择最安全而有效剂量。利用皮试注射器将血管活性药物注射入阴茎海绵体内,通常5~10min可诱导勃起。罂粟碱(7.5~45mg)和酚妥拉明(0.2~0.5mg)也可用于阴茎海绵体注射疗法治疗ED,总体临床有效率70%左右。阴茎海绵体药物注射疗法可能发生的不了反应有头晕、疼痛、皮下淤血青斑、海绵体纤维化等,严重并发症为缺血性阴茎异常勃起。因此,必须在患者知情同意下,由专科医师调整选择最为安全的有效剂量,认真指导患者使用方法和使用剂量,用药后持续勃起一旦超过4h以上,应立即急诊治疗,以免发生严重的并发症。四、第三线治疗方法(一)阴茎假体植入术阴茎假体有单件套可屈性起勃器和两件套、三件套了膨胀性起勃器,通过手术在阴茎海绵体内植入阴茎起勃器,辅助阴茎勃起完成性交,是一种半永久性治疗方法。手术适应珍证为各种方法治疗无效的重度器质性ED患者,患者需全身情况良好,无会阴、外生殖器及全身急慢性感染,精神心理状态稳定的自愿要求接受手术治疗的患者。阴茎假体植入手术治疗ED一般不影响阴茎感觉、排尿和射精功能,常见的手术并发症有感染、糜烂、副损伤和远期机械性故障等。阴茎假体通过在其表面涂抹抗生素膜可以有效的降低感染率,阴茎假体植入手术患者10年内阴茎假体机械故障发生率为10%左右,需要再次手术更换,因此必须在患者知情同意后决定手术治疗。(二)血管手术包括阴茎动脉重建术及阴茎静脉结扎手术,适用于通过详细特殊检查,明确诊断为动脉性或静脉性ED的患者,血管手术治疗ED的远期效果有待进一步提高。五、伴有心血管危险因素ED患者的治疗ED虽然不威胁生命,但是会显著影响生活质量,而且相当一部分ED患者合并心血管疾病。由于性活动是一种兴奋性的体力活动,一些心血管患者在治疗ED时,应提前经心血管科专家详细、认真评估患者整体心血管功能状况后再决定是否应该对该患者进行ED相关处理。六、复查和随访每位接受ED治疗的ED患者均应定期复查和随访。复查和随访的内容主要包括:(一)医患交流,进一步解除患者的顾虑或发现其他心理、躯体功能障碍。(二)观察药物疗效和不良反应,调整药物剂量或更换治疗方法。(三)调整合并疾病治疗用药。
一、常规评估项目(一)病史ED的诊断主要依据患者的主诉,因此获得客观而准确的病史是该病诊断的关键。应设法消除患者的羞涩、尴尬和难以启齿的心理状态。应鼓励患者的配偶参与ED的诊治。1.性生活史、婚姻和生育状况(1)性功能评估:性欲如何?性刺激下阴茎能否勃起?硬度是否足以插入?能否维持足够时间?有无早泄等射精功能障碍?有无性高潮异常等。偶尔出现性交失败,不能轻易诊断为ED。(2)ED起病特点和病程:ED发病是突然发生,还是缓慢发生,程度是否逐渐加重?ED是否与性生活情景相关?有无晨间勃起等?(3)ED的严重程度:ED的严重程度可分为轻度、中度和重度(完全性)由于ED诊断具有较强的主观性,临床上采用国际勃起功能问卷-5(International Index of Erectile Function5,IIEF-5)(附表1)或中国勃起功能问卷表-5(Chinese Index of Erectile Function5,CIEF-5)(附表2)来客观评估ED的严重程度。按阴茎勃起硬度分级:1极,阴茎只胀大但不硬为重度ED;2级,硬度不足以插入阴道为中度ED;3级,能插入阴道但不坚挺为轻度ED;4级,阴茎勃起坚挺为勃起功能正常。(4)非性交时阴茎勃起状况:过去与现在有无夜间及晨醒时阴茎勃起,性幻想或视、听、嗅和触觉刺激有无阴茎勃起。(5)精神心理、社会及家庭等因素是否影响勃起功能:发育过程有无消极影响与精神创伤,成年后有无婚姻矛盾,性伴侣不和,缺乏交流;意外坎坷,工作压力大,经济窘迫,人际关系紧张,性交时外界干扰;自身不良感受,怀疑自己的性能力,自卑;性无知或错误的性知识;宗教和封建意识影响等。2.与ED相关的伴随疾病与损伤等情况(1)系统疾病全身性疾病:心血管病、高血压、高脂血症、糖尿病和肝肾功能不全等。神经系统疾病:多发性肝硬化症、重症肌无力、脑萎缩和睡眠障碍等。生殖系统疾病:阴茎畸形、阴茎硬结症和前列腺疾病等。内分泌性疾病:性腺功能低下、高泌乳素血症、甲状腺功能异常等。心理性疾病:抑郁、焦虑、恐惧和罪恶感等。(2)损伤神经系统损伤:脊髓损伤、脑外伤、交感神经切除术。骨盆及会阴部损伤;包括生殖器和骨盆创伤、尿道与前列腺手术、盆腔脏器手术、腹膜后淋巴结清扫术和盆腔放射治疗等。3.与ED有关的药物及不良生活方式(1)一些治疗高血压、心脏病、糖尿病、中枢神经系统疾病、抗抑郁症的药物以及抗雄激素药物、H2受体阻滞剂和抗胆碱药物等。(2)滥用麻醉药物。(3)吸烟。(4)酗酒。(二)体格检查 重点注意第二性征、周围血管、生殖系统和神经系统。1.第二性发育:注意患者皮肤、体型、骨骼及肌肉发育情况,有无喉结,胡须和体毛分布与疏密程度,有无男性乳腺发育等。2.外周血管检查:注意触摸股动脉、足背动脉及阴茎背动脉较细小,需仔细触摸。患者取平卧位,将手指轻轻放在阴茎背侧根部即可触到动脉搏动。在动脉硬化、外伤和老年男性中搏动减弱或消失。3.生殖系统检查:注意阴茎大小,有无畸形和硬结,睾丸是否正常。4.神经系统检查:会阴部感觉、腹壁反射、提睾肌反射、膝反射、球海绵体肌反射等。球海绵体肌反射检查方法:患者膝胸卧位,检查者右手食指伸入肛门,了解肛门括约肌张力。待患者肛门括约肌松弛时以左手两指快速挤压阴茎头,位于肛门的右手食指可以感受到括约肌反射性收缩,若反射弱或无反射提示神经反射障碍。(三)实验室检查1.血常规。2.尿常规。3.血生化:包括血糖、肝肾功能及血脂。4.下丘脑-垂体-睾丸性腺轴功能检查:主要检测血清总睾酮(tT)、游离睾酮(fT)、泌乳素(PRL)、卵泡刺激素(FSH)及黄体生成素(LH)水平。二、推荐评估项目推荐评估项目可用于口服药物无效需实行相应有创治疗者,或者要求明确ED病因及涉及法律与意外事故鉴定等。(一)夜间阴茎勃起(nocturnal penite tumescence,NPT)监测夜间阴茎勃起是健康男性从婴儿至成年的生理现象,是临床上鉴别心理性和器质性ED的重要方法。1.硬度测试仪(RiqiScan):RiqiScan是一种能够连续记录夜间阴茎胀大程度、硬度、勃起次数及持续时间的装置,并可以在家中监测。2.夜间生物电阻抗容积测定(nocturnal electrobioimpedance volumetric assessment,NEVA):用NEVA装置检测阴茎勃起前后血流变化致电阻反应而了解勃起情况。(二)阴茎海绵体注射血管活性药物试验(intracavernous injevtion,ICI)阴茎海绵体注射血管活性药物试验主要用于鉴别血管性、心理性和神经性ED。(三)阴茎彩色多普勒超声检查(colour Doppler uitrasonography,CDU) CDU是目前用于诊断血管性ED最有价值的方法之一。 患者去仰卧位,置超声探头于阴茎背侧,先观察阴茎解剖结构,了解有无血管钙化、海绵体纤维化和硬结等。之后,观察注射血管活性药物前后阴茎血管和血流的变化,常用的药物有前列腺素E1、罂粟碱和酚妥拉明。三、可选择性评估项目(一)阴茎海绵体造影术(Cavernosography):阴茎海绵体造影术用于诊断静脉性ED。(二)选择性阴部动脉造影术(selective pudendal arteriography)选择性阴茎动脉造影可以明确动脉病变部位和程度。然而,由于该技术并非绝对安全,可造成出血或动脉内膜剥脱等并发症,所以要慎重采用。阴茎海绵体测压、球海绵体肌反射潜伏时间、坐骨海绵体肌反射潜伏时间和感觉阈值测定等检查方法不常用。